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《四川省醫療保險異地就醫管理辦法》政策解讀
發布日期:2019-08-30 來源:區醫保局 【關閉本頁】 【打印本頁】

一、出臺背景

2014年四川省異地就醫即時結算省級平臺建成運行,有效解決了省內異地住院費用直接結算問題。省人力資源和社會保障廳與省財政廳聯合印發了《四川省醫療保險異地就醫管理暫行辦法》,對規范參保人員異地就醫行為、加強異地就醫監管、規范醫療費用結算等發揮了重要作用,推進了全省異地就醫工作有序開展。該辦法自2014年10月1日起實施,已到有效期,亟需重新修訂。另一方面,2014年以來,我省在先期開通省內異地住院費用直接結算的基礎上,相繼開通了跨省異地住院、省內異地門診特殊疾病、省內個人賬戶普通門診和藥店購藥直接結算業務,進一步擴大了全省異地就醫直接結算覆蓋范圍,新的業務需要新的管理規范。

2019年7月12日,省醫療保障局、省財政廳印發了《四川省醫療保險異地就醫管理辦法》(川醫保發〔2019〕16號)(以下簡稱《辦法》),原《四川省醫療保險異地就醫管理暫行辦法》即行廢止。

二、主要內容解讀

一是明確異地就醫適用范圍和人群。《辦法》第二條明確規定,異地就醫直接結算適用于四川省城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員,在省內外跨統籌區就醫的可享受異地直接結算服務,滿足廣大參保人員異地就醫需求。

二是明確異地就醫管理原則。異地就醫管理按照"參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、省級統一清算"的原則。省內異地就醫執行參保地目錄,跨省異地就醫執行就醫地目錄。即參保人在省內異地就醫時,使用的醫保目錄范圍及其支付標準,以及起付線、封頂線、支付比例等全部執行參保地政策;跨省異地就醫時,執行就醫地的醫保目錄,而起付線、封頂線、支付比例則執行參保地政策。

三是明確異地就醫實行備案管理的情形。《辦法》規定下列情形需先辦理異地就醫備案手續:退休異地安置和長期異地居住的;因疾病治療需要轉至參保地以外就醫的;其他符合參保地規定可異地就醫的。參保人員因出差、探親、旅游等在異地突發疾病確需就地急診、搶救的,可在出院結算前通過參保地經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。上述參保人員應先在參保地醫保部門辦理登記備案后,方可實現異地就醫直接結算。

四是明確省內異地門診特殊疾病管理方式。參保人員患門診特殊疾病需要在省內異地就醫時,備案、認定、報銷政策等均執行參保地規定。

五是明確省內異地使用個人賬戶購藥以及普通門診結算方式。省內使用個人賬戶在定點藥店購藥及普通門診就醫時,不需要事先在參保地辦理登記備案,即可在全省已開通異地普通門診、購藥直接結算業務的定點醫療機構、定點零售藥店使用個人賬戶直接結算。

六是明確異地就醫費用結算方式。參保人員異地就醫發生的就醫、購藥費用,按參保地的待遇政策結算,需醫療保險基金承擔的部分,由就醫地醫療保險經辦機構按協議與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算,個人只需支付應由本人承擔的部分給就醫、購藥機構。

七是明確特殊情況處理方式。參保人員臨時在參保地以外的地區發生的急診、搶救費用報銷問題,對出院結算前辦理了異地就醫備案手續、且就醫醫院已開通異地住院直接結算業務的,可在就醫醫院直接結算相關費用;對未辦理備案或者未選擇異地聯網醫療機構就醫的,需要全額墊付后回參保地按規定報銷,具體報銷政策由參保地醫保部門解釋。

八是明確異地就醫費用爭議處理主體。《辦法》規定,參保人員對異地就醫費用、政策等有異議的,由參保地醫保部門負責解釋并協調處理。

政策原文:四川省醫療保障局四川省財政廳關于印發《四川省醫療保險異地就醫管理辦法》的通知

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